補 装 具 費 （ 購 入 ・ 修 理 ） 支 給 申 請 書
申 請 日
年
月
日
つ く ば 市 長
宛 て
（ 申 請 者 ）
住
所
氏
名
個 人 番 号
対 象 者 と の 続 柄
電
話
番
号
下 記 の 通 り 補 装 具 費 の 支 給 申 請 （ 購 入 ・ 修 理 ） を い た し ま す 。
補 装 具 費 の 支 給 申 請 （ 購 入 ・ 修 理 ） の 決 定 の た め ， 私 の 世 帯 の 住 民 登 録 資 料 ， 税 務 資 料 そ の 他 に つ い て ， 各 関 係 機 関 に 調 査 ， 照 会 及 び 閲 覧 を す る こ と を 承 諾 し ま す 。
住
所
対
ﾌ
ﾘ
ｶ
ﾞ ﾅ
象
氏
名
者
個 人 番 号
生
年
月
日
年
月
日
手
帳
番
号
交 付 年 月 日
身 体 障 害 者 手 帳
第
号
年
月
日
障
害
等
級
障
害
名
障
害
種
別
種
級
障
害
名
疾
患
名
(障 害 者 の 日 常 生 活 及 び 社 会 生 活 を 総 合 的 に 支 援 す る た め の 法 律 施 行 令 に 規 定 す る 疾 患 名 を 記 載 の こ と )
購 入 ・ 修 理 を 受 け る
補
装
具
名
判
定
予
定
日
名
称
希
望
す
る
補
装
所 在 地
具
業
者
電
話
該 当 す る 所 得 区 分
生 活 保 護
・
低 所 得
・
一 般
・
一 定 所 得 以 上
□
下 記 の い ず れ に も あ て は ま る た め ， 住 民 票 に 記 載 さ れ た 世 帯 で は な く ， 申 請 者 の み 又 は 申 請 者世 帯 範 囲 の 特 例 に 関
及 び そ の 配 偶 者 の み の 世 帯 と す る こ と を 申 請 し ま す 。す る 認 定
１ ． 税 制 上 ， 同 一 の 世 帯 に 属 す る 親 ， 兄 弟 ， 子 供 等 が 障 害 者 を 扶 養 控 除 の 対 象 と し て いな い 。
２ ． 健 康 保 険 制 度 に お い て ， 同 一 の 世 帯 に 属 す る 親 ， 兄 弟 ， 子 供 等 の 被 扶 養 者 と な っ て い な い 。
生 活 保 護 へ の 移 行 予 防 措 置 に 関 す る 認 定
